当前位置:首页 > 信息公开 > 政策文件 > 规范性文件

张家口经开区管委会办公室 关于印发《经开区城乡困难群众医疗救助实施细则》的通知

2021-02-26    来源:张家口经开区管理委员会    浏览次数: 【字体:  打印
                                                                                     张家口经开区管委会办公室

关于印发《经开区城乡困难群众医疗救助实施细则》的通知

 

各镇人民政府、街道办事处、区直(属)有关部门:

《经开区城乡困难群众医疗救助实施细则》已经管委会常务会议研究通过,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

 

 

                                         张家口经开区管委会办公室

                                                    2021年2月22日

 

 

 

经开区城乡困难群众医疗救助实施细则

 

第一章 

第一条 为进一步完善城乡居民医疗保险制度,健全医疗救助体系,减轻困难群众医疗费用负担。根据河北省人民政府办公厅印发《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)》的通知(冀政办字〔2016131号)、张家口经开区管委会办公室关于印发《经开区城乡困难群众医疗救助实施细则》的通知(张经管办发〔2017144号)、河北省医疗保障局河北省民政厅《关于切实做好2019年医疗救助工作的通知》(冀医保规〔20194号)、张家口市医疗保障局、张家口市民政局关于转发《河北省医疗保障局河北省民政厅关于切实做好2019年医疗救助工作》的通知(张医保字〔201985号)等政策规定,结合我区城乡困难群众医疗救助工作实际,特制定本实施细则。

第二条 城乡困难群众医疗救助的基本原则:

(一) 实事求是,因地制宜。医疗救助水平既要与全区经济社会发展水平相适应,又要尽量帮助城乡困难群众解决基本医疗问题。

(二)城乡一体,统筹兼顾。在救助体系中实现城市、农村医疗救助的全覆盖,城乡救助条件、标准、方式的统一。

(三)突出重点,分类救助。根据城乡救助对象困难的程度实行分类救助。

(四)政府主导,社会参与。通过政府出资、社会资助形式对城乡困难群众给予医疗救助。

(五)加强配合,共同推进。加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

第二章 医疗救助对象

第三条 城乡困难群众医疗救助实行属地管理,适用于具有本区户籍的下列对象:

(一)收入困难对象。主要是特困供养人员和低保对象。

(二)建档立卡贫困人口。主要是未脱贫和脱贫享受政策的建档立卡贫困人口。

(三)医疗支出困难对象。主要是发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者,包括城乡居民和城镇职工。

第三章 医疗救助分类和标准

第四条 城乡困难群众医疗救助分为门诊大额慢性病医疗救助、住院医疗救助、重特大疾病救助三种。

(一)门诊大额慢性病医疗救助。有慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险后,经基本医疗保险、大病保险按政策报销后,年度个人自付合规费用部分,按以下比例救助: 

①特困供养人员按自付合规部分的100%比例救助;

②城乡最低生活保障家庭成员、重度残疾人员合规门诊医疗费个人自付部分超过1000元以上的部分,按照70%比例救助;

③建档立卡贫困人口按合规门诊医疗费个人自付部分的70%比例救助;

④因病造成家庭基本生活困难且年医疗支出个人自付超过家庭上年度总收入70%的其他人员,本人门诊费用自付部分累计超过5000元以上部分,按照40%比例救助;

所有救助对象每人每年医疗救助累计限额不超过2万元。门诊大额慢性病医疗救助待遇资格由医保局授权的商业保险机构认定。

(二)住院医疗救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险后,经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险报销后,年度个人负担的合规医疗费用,按照以下规定比例予以救助。

①特困供养人员按自付合规部分的100%救助;

②城乡最低生活保障家庭、重度残疾人员合规医疗费用个人年自付部分按80%比例救助;

③建档立卡贫困人口中患病人员合规医疗费用,按自付部分的80%救助;

④因病造成家庭基本生活困难且年医疗支出个人自付超过家庭上年度总收入70%的其他人员,本人住院费用自付部分累计超过20000元以上部分,按自付部分的20%救助。

所有救助对象每人每年医疗救助累计限额不超过7万元。救助对象住院所发生的费用按实际操作年度核算。

(三)重特大疾病救助。城乡困难群众患重特大疾病,经住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额(7万)以上的自付部分按以下比例救助:

①城乡最低生活保障家庭、重度残疾人员、建档立卡贫困人口中患病人员经住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付部分按90%比例救助;

②因病造成家庭基本生活困难且年医疗支出个人自付超过家庭上年度收入70%的其他人员,经住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付部分按30%救助。

重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。

第五条 下列医疗费用不属于医疗救助范围:

(一)因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用;

(二)超出城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险规定的基本用药目录、基本诊疗项目以外发生的费用;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)自购药品、保健性治疗、非功能性矫正等产生的费用;

(六)各类美容、健美项目、自用保健、按摩检查和治疗器械以及假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;

(七)其他城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险规定不能报销的费用。

第四章 病种分类

重大慢性病包括:恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病。

普通慢性病病种包括:高血压(Ⅱ期中危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、各种重度中毒病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重机体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性肺结核、帕金森氏病、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂)

重特大疾病:各种恶性肿瘤(乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等)、尿毒症、白血病,器官移植术后、心肌梗塞、脑血管病后遗症(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下出血)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、重性精神病、血友病。

第五章 医疗救助申请和审批程序

第六条 城乡困难群众医疗救助程序分为四个步骤:

()申请。医疗救助实行属地管理化,符合条件的医疗救助对象,向户籍所在地社区()居委会提出书面申请,当年度的医疗费用必须在本年1231日前提出申请,逾期不予受理(时间以医疗保险机构出具的票据为准),跨年度连续住院的医疗费用按医疗保险机构日期划入相应的年度。

申请时填写《经开区医疗救助审批表》、《医疗救助报销单据备查表》 ,同时提交以下证明材料:

1.身份证复印件或户口簿复印件;

2.《城乡居民特困供养证》、《城乡居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》,并由各镇(街)审核申请人证件的有效性;

3.医保卡复印件或银行卡复印件;

4.医疗支出困难人员提供因医疗支出个人自付超过家庭年度总收入70%的收入证明;

5.患者死亡需提供死亡证明或火化证复印件、法定继承人关系证明(需社区或村镇盖章)、转账授权书、理赔授权委托书;

6.患者是未成年需提供户口本页复印件、医保卡复印件或银行卡复印件、监护人身份证复印件。

()评议公示。社区(村)居委会受街道办事处()委托,组织人员对其患病情况及家庭收入、生活状况进行核定后,经居民(村民)评议小组评议,张榜公布7天,无异议后上报街道办事处()

()审核、审批。街道办事处()接到申请材料后,要及时对申请者家庭情况进行复查、审核,符合救助条件的,上报区医疗保障部门授权的商业保险机构审批。

()资金发放。由经授权的商业保险机构发放到个人账户。

第六章 医疗救助基金的筹集和管理

第七条 本区实施城乡困难群众医疗救助所需资金通过政府资助等渠道筹集,建立我区城乡困难群众医疗救助基金,当年结余的医疗救助基金可结转下年度使用。

()区财政根据实际需要和财力情况,每年将城乡困难群众医疗救助资金列入预算,并随财政收入状况和实际需要,逐年调整。

()上级部门拨付的医疗救助补助资金。

第八条 城乡困难群众医疗救助资金的支付:

()住院、门诊医疗救助资金由区医疗保障局按规定提出支付计划,经区财政局审核后拨付至区医保局,由区医保局授权的商业保险机构发放。

()用于资助城乡最低生活保障家庭成员、重度残疾人员、特困供养人员、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的救助资金,由区财政安排,区医保局授权的商业保险机构发放。

第九条 城乡困难群众医疗救助基金实行专户储存,专账管理,专款专用。区财政局在财政医保专户中建立医疗救助资金专账,用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。

第七章 医疗救助服务机构

第十条 凡是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的医疗服务机构均是城乡困难群众医疗救助定点医疗服务机构。

第八章 监督管理

第十一条 城乡困难群众医疗教助工作的部门职责。

()区医保局是城乡困难群众医疗救助工作的主管部门,负责城乡困难群众医疗救助的政策制定和组织实施,加强实时结报系统的管理做好医疗救助政策的宣传工作,公开设立咨询、监督电话。

()区医保局负责落实资金预算,及时拨付到位,加强资金管理,并根据城乡困难群众医疗救助工作需要,安排一定工作经费。

()街道办事处()负责城乡困难群众医疗救助的受理、初审、申报、公示等工作。

第十二条 城乡困难群众医疗救助管理人员对救助对象故意刁难玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压医疗救助金的,构成违纪的,依据纪律规定追究其纪律责任;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

第十三条 申请城乡困难群众医疗救助的对象必须如实提供相关证明材料,配合调查;对不能如实提供相关资料,不配合调查的,不予以救助;对弄虚作假,骗取医疗救助金的,要如数追回救助金,并取消其医疗救助申报资格。

关于印发《经开区城乡困难群众医疗救助实施细则》的政策解读